RICHIESTA DI TRASPORTO

FORM IN FASE DI SPERIMENTAZIONE

Digitare il Nome e Cognome del Socio che compila la Richiesta di Trasporto
Selezionare la Data di Compilazione della Richiesta

Digitare il Nome e Cognome della Persona o dell'Organizzazione Richiedente
Digitare il Comune di Residenza della Persona Richiedente o il Comune della Sede Legale dell'Organizzazione Richiedente
Digitare il Codice di Avviamento Postale di Residenza della Persona Richiedente o della Sede Legale dell'Organizzazione Richiedente
Selezionare o digitare la sigla della Provincia di Residenza della Persona Richiedente o della Sede Legale dell'Organizzazione Richiedente
Digitare l'indirizzo di Residenza della Persona Richiedente o della Sede Legale dell'Organizzazione Richiedente
Digitare il numero telefonico di rete fissa del richiedente
Digitare il numero telefonico di rete mobile del richiedente
Digitare l'indirizzo email del richiedente.
Digitare il Codice Fiscale della Persona Richiedente

Digitare il Nome e Cognome del Paziente
Digitare il Comune di Nascita del Paziente
Selezionare la Data di Nascita del Paziente
Digitare il Comune di Residenza del Paziente
Digitare il Codice di Avviamento Postale di Residenza del Paziente
Selezionare o digitare la sigla della Provincia di Residenza del Paziente
Digitare l'indirizzo di Residenza del Paziente
Digitare il peso del paziente: è un dato che ci permetterà di calibrare la tipologia di equipaggio da destinare al trasporto.
Selezionare la Patologia del Paziente.

Digitare il percorso da effettuare, ad esempio: da Cagliari Casa di Cura Giovanni Paolo II a via Nazionale n. 100 Carbonia.
Selezionare la Data prevista per il Trasporto
Indicare l'orario in cui il Trasporto dovrebbe cominciare.
Selezionare tutte le voci pertinenti
Selezionare tutte le voci pertinenti

Il richiedente dichiara di aver preso visione delle informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003, in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003. Altresì dichiara di essere autorizzato a trasmettere i dati personali e sensibili del paziente, ed acconsente al trattamento degli stessi dati con le modalità e per le finalità indicate nella nota informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione della richiesta compilata.